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Maßstab guter Pflege

Welche Qualität soll es sein?

Die Situation auf diesem Foto  entspricht nicht etwameiner Vorstellung einer angemessenen Pflege. Vielmehr habe ich dieses Foto ausgewählt, als charakteristisches Beispiel dafür, wie ein Krankenzimmer nach einer ordentlich verrichteten Pflege auszusehen hatte und wohl immer noch hat. Die Patienten, es handelte sich um zwei alte Herren auf einer gerontologischen Station, wurden vorschriftsmäßig gelagert, erhielten regelmäßig ihre Sondenkost und wurden auch sonst genau nach Plan versorgt. Ihre Haut war intakt, die Betten sauber; und so lagen sie regungslos und teilnahmslos, ich weiß nicht wie viele Wochen, mal auf der rechten, mal auf der linken Seite in ihren Betten - bis irgendwann dann doch eine Lungenentzündung oder ein anderes medizinisch nicht mehr beherrschbares Ereignis diesen Zustand beendete. An der Qualität der Pflege war hier auf dieser Station sicherlich nichts zu beanstanden. Im Unterschied zu ungezählten ähnlichen Fällen, wo dann doch mit der Zeit deutliche Mängel offensichtlich werden - etwa in Gestalt von Dekubitus, Kontrakturen oder Spastiken, infolge unsachgemäßer oder mangelhafter Lagerung.

Dennoch entspricht dieses Bild wohl kaum dem Ideal von Pflege. Seit ich angefangen habe, Pflegeverläufe zu rekonstruieren, weil ich wissen wollte, wie es kommt, dass so viele alte Menschen in derartigen Zuständen enden, kann ich solche Ergebnisse nicht mehr ohne weiteres gut heißen. Vielmehr sind sie das Produkt oder besser gesagt die Opfer eines fehlgeleiteten Arzt- und Pflegeverständnisses, bei dem nicht der Mensch als Person im Vordergrund steht, sondern seine Anatomie, Physiologie und pathophysiologische Veränderungen. Würden sich Ärzte und Pflegekräfte der seelisch-geistigen Bedürftigkeit ihrer Patienten genauso verpflichtet fühlten, wie der körperlichen, würde es die heute zigtausendfach erlebten, sich über immer längere Zeiträume hinziehenden Siechtumsprozesse nicht geben. Diese lassen sich m. E. nur vor dem Hintergrund einer beispiellosen Überbewertung körperlicher Prozesse erklären, bei gleichzeitiger Missachtung seelisch-geistiger Faktoren.

Den Forderungen nach Ganzheitlichkeit in der Pflege, steht ein Honorierungssystem gegenüber, das nur die körperlichen Verrichtungen berücksichtigt. Wegen eines Dekubitus kann der Pflegedienst belangt werden, die durch Missachtung seelischer Bedürfnisse ausgelösten Abhängigkeitszustände, Depressionen, Verwirrungen, Wunden und Schmerzen, stehen hingegen nicht auf dem Index von Qualitätsprüfungen.

Das hier vorgelegte Pflegekonzept sprengt den bisher üblichen Rahmen, in dem es nicht nur die üblichen grund- und behandlungspflegerischen Aufgaben umfasst, sondern darüber hinaus für alle häufig vorkommenden Pflegesituationen, Qualitätskriterien definiert - nicht zuletzt den psychosozialen Aufgabenbereich.

Was wäre angemessen?

Angemessen ist die Pflege immer dann, wenn sich die Situation des Kranken durch pflegerische Maßnahmen verbessert oder wenigstens nicht verschlechtert.

Da diese Definition, die ich in Anlehnung an das schweizerische Qualitätsmodell formuliert habe, eine "sichere Pflege" einschließt bzw. "gefährliche Pflege" ausschließt, ist damit eigentlich alles ausgedrückt, was von der Pflege erwartet wird. Demnach sollte sich Pflege grundsätzlich an der Gesamtsituation des Kranken orientieren, mit dem Hauptziel diese verbessern zu helfen. In diesem Satz steckt alles drin, woran Pflegende sich orientieren und messen lassen sollten.

Wie dieser Qualitätsanspruch praktisch umzusetzen wäre, ist Gegenstand der Standardbeschreibungen. Die von uns entwickelten und angebotenen Standardvorlagen, orientieren sich alleine an diesem Qualitätsgedanken und konzentrieren sich damit auf das Wesentliche.

Was ist notwendig?

Notwendig ist alles was hilft oder wenigstens nicht schadet!

Siehe  Qualitätskriterien

Was ist sicher?

Sicher ist alles, was nicht schadet!

Tatsächlich ist diese Frage jedoch keineswegs leicht und in jedem Falle eindeutig zu beantworten. Nur wenige Pflegemaßnahmen sind soweit erforscht, dass hierzu "sichere" Angaben gemacht werden können. Vieles ist Ermessenssache, beruhend auf dem jeweiligen Sicherheitsverständnis von Ärzten und Pflegenden. Vor allem in Punkto Hygiene, klafft das Sicherheitsdenken von Haus zu Haus mitunter ziemlich auseinander; zumindest in den Bereichen, in denen es keine allgemeingültigen Sicherheitsstandards gibt, sondern lediglich Empfehlungen die auf fragwürdigen Erfahrungswerten beruhen.

Wann wird es gefährlich?

Gefährlich wird es, wenn der Kranke Schäden erleidet, die auf unsachgemäße Pflege schließen lassen.

Besonderes Augenmerk wird derzeit auf eine intakte Haut bzw. Druckstellen (Dekubitus), sowie auf den Ernährungszustand gelegt. Das vielzitierte "Satt- und Sauberprinzip" ist die Qualität, welcher in der Praxis im Allgemeinen entsprochen wird.

Qualitätsprüfer fragen nicht danach, warum ein Patient bettlägerig wurde? Noch wird eruiert, inwieweit diese Bettlägerigkeit durch den Stations- oder Heimalltag bedingt, ausgelöst wurde, mithin hätte vermieden werden können. Beim Dekubitus weiß man heute, wie er entsteht und vermieden werden könnte. Darum lassen sich im Falle eine Dekubitus rechtliche Konsequenzen ableiten. Die Verschlechterung der Mobilität wird hingegen als schicksalhafte Alterserscheinung hingenommen - ebenso, wie noch bis Anfang der 80iger Jahre, die Entstehung eines Dekubitus als eine ganz normale Folge von Bettlägerigkeit verstanden wurde, für die den Pflegenden kein Vorwurf gemacht wurde.

Für den Kranken wird es in der Regel viel früher gefährlich als für Ärzte und Pflegende!
Lesen Sie hier wie es Ingrid B, nach einem Autounfall mit Wirbelbruch, im Dezember 2015, in einem großen Kieler Krankenhaus erging, weil es an elementaren Sicherheitsstands fehlte.

Die eigentlichen Gefahrenpunkte stehen bis heute nicht auf dem Index, sondern nur einzelne Symptome!

Was ist unsinnig?

Unsinnig ist jeder Aufwand, der allenfalls einen Selbstzweck erfüllt.

An erster Stelle sei hier der Bürokratismus genannt, wie er vielerorts betrieben wird, ja scheinbar sogar betrieben werden muss, weil gesetzlich oder von den Kassen bzw. vom MDK gefordert.

In keinen Tätigkeitsbereich der Pflege ist in den letzten Jahren so viel Zeit und Energie geflossen und vergeudet worden, wie in die Dokumentation. Ganze Bücher könnte ich darüber verfassen, um die hier praktizierten unsinnigen Geflogenheiten im Einzelnen aufzuzeigen. Siehe hierzu meine Stellungnahme an die Mitglieder des Runden-Tisches Pflege von 2004

Was ist realisierbar?

Realisierbar ist alles was man wirklich realisieren will!

Wenn sich mal wieder alle Pflegekräfte in einem Seminar einig waren, dass das ja alles gut und schön sei, was ich zu vermitteln suchte, aber in der Praxis leider die Zeit für mehr als die übliche Grundversorgung fehle, habe ich regelmäßig folgendes Zitat angebracht:

"Du findest für alles (Mittel - Wege und) Zeit, wofür du (Mittel - Wege und) Zeit finden willst." Seneca

Auf den ersten Blick erzeugen diese Worte Widerspruch. Und kurzfristig gesehen, lassen sie sich beim besten Willen nicht in die Praxis übertragen. Doch je länger man darüber nachdenkt, desto weiser erscheint diese Weisheit. Sie besagt mit anderen Worten:

Eine klare Zielvorstellung und der Wille dieses zu erreichen, sind die Voraussetzungen die du brauchst, um dir die Zeit zu nehmen, Mittel und Wege zu finden, die dich diesem Ziele näher kommen lassen.

Zumeist fehlt eine klare Zielvorstellung. Viele gehen ans Werk, als wäre bereits der Weg das Ziel. Ohne über den Sinn und Zweck und die Ergebnisse ihrer Arbeit groß nachzudenken, krempeln Berufsanfänger die Ärmel hoch und legen los, machen das was man ihnen sagt, was im Alltag üblich ist. Irgendwann kommt dann der ein oder andere an den Punkt, wo ihm sein Tun sinnlos erscheint. Nun ist seine Ratlosigkeit groß. Denn wie soll er alleine etwas an dem ändern, was unabänderliche Realität zu sein scheint? Und überhaupt, wo müsste man hier ansetzen? Die meisten kapitulieren bereits, bevor sie einen ersten Änderungsversuch unternommen haben, weil sie befürchten, dass das sowieso nichts bringt. Andere reiben sich in ständigen Auseinandersetzungen mit Vorgesetzen oder Kollegen auf, bis sie schließlich aufgeben und aussteigen. Wieder andere denken, in höheren Positionen mehr bewegen zu können, konzentrieren sich folglich auf diesen Weg. Doch auch mit der höheren Qualifikation erwirbt man nicht automatisch eine klarere Zielvorstellung, zumal sich die weiterführenden Schulen zumeist damit begnügen, theoretische Konzepte durchzuarbeiten.

Eine Reflektion der bestehenden Praxis, die alle Zusammenhänge sichtbar werden lässt, wäre jedoch die wichtigste Vorraussetzung, sinnvolle Anknüpfungspunkte zu finden und dann mit Erfolg bessere Wege erproben zu können.